Radionucleídos para la Terapia Paliativa del Dolor en Metástasis Ósea
Por el Lic Alberto Mancini (Coordinador Técnico del Centro Atómico Ezeiza de la Comisión Nacional de Energía Atómica), Revista Argentina Nuclear, No 59, oct/nov 96.
(Tema: la CNEA está fabricando el compuesto 153Sm-EDTMP, que produce alivio apreciable en el 60-80% de los pacientes y total en el 20%)
En la actualidad es bien conocido el empleo de radionucléidos en el diagnóstico y el tratamiento médico para beneficio de millones de pacientes en todo el mundo.
Las primeras aplicaciones terapéuticas de los radionucléidos como fuentes abiertas se producen a comienzos de la década del '40 mediante el uso de soluciones conteniendo iodo-131, fósforo-32 y estroncio-89 los que bien podrían llamarse radionucléidos de "primera generación".
La incorporación y empleo de otros radionucléidos fue, sin embargo, muy lenta debido fundamentalmente a la poca disponibilidad de estos con características físicas y químicas apropiadas y a la carencia de radiofármacos con las características bioquímicas adecuadas con fines terapéuticos.
Por el contrario, las aplicaciones diagnósticas de los radiofármacos han experimentado un notable incremento y difusión en las dos décadas pasadas.
Con todo, en los últimos años, se observa un renacimiento de las aplicaciones de radionucléidos con fines terapéuticos. Este cambio se debe principalmente a los avances logrados en el conocimiento de la química de los radiofármacos, y la complejas interacciones entre los ligados y sus respectivos receptores, a un mejor entendimiento de la interacción de las radiaciones con la materia a nivel celular y molecular, a una mayor disponibilidad de radionucleidos con características tanto físicas como químicas adecuadas para su empleo terapéutico, como así también a los alentadores resultados de los estudios clínicos sobre el el uso terapéutico de los radiofármacos.
Hasta el presente, los resultados más promisorios se han obtenido en el campo de la oncología, endocrinología y reumatología, mediante el empleo de radionucléidos emisores de partículas beta.
Sin embargo, en los últimos años, se ha manifestado un marcado interés en el empleo de radionucléidos para aliviar los intensos dolores que ocasiona la metástasis ósea en el cáncer de mama, próstata y pulmón, habiéndose demostrado su aplicación en la práctica clínica.
Se estima que aproximadamente la mitad de todos los pacientes con cáncer de mama, próstata y pulmón, eventualmente, desarrollan metástasis óseas. Esto indica la urgente necesidad de crear nuevos agentes paliativos.
Los pacientes con metástasis ósea, frecuentemente sufren intenso dolor, de tal manera, que deben ser sometidos a tratamientos con fuerte analgésicos, e inclusive morfina, cuando el dolor se hace intolerable. Para estos pacientes terminales, el empleo de agentes radiofarmacéuticos óseos marcados con radionucléidos emisores de partículas beta, pueden constituir una modalidad alternativa o complementaria para calmar ese dolor, mejorando de este modo la calidad de vida por períodos considerables.
Estos radiofármacos usados como agentes terapéuticos están diseñados de manera de depositar altas dosis de radiación en las zonas malignas seleccionadas de los órganos o tejidos del tratamiento, y a su vez entregar solamente mínimas dosis a las células sanas circundantes.
La tendencia moderna en las investigaciones sobre radiofármacos para oncología consiste en el desarrollo de compuestos que podrían denominarse detectores de tumores y específicos para tumores. En las aplicaciones de radiofármacos, con fines terapéuticos, el producto se administra por vía oral o intravenosa y es captado o se localiza selectivamente en el lugar que se desea irradiar. Es preciso, así, diseñar agentes apropiados que aprovechen las características metabólicas de los tumores a fin de asegurar un tratamiento localizado.
Radionucleídos Apropiados
Los radionucleídos más indicados para la terapia paliativa del dolor, en caso de metástasis ósea, son aquellos que emiten partículas beta de mediana energía. Se ha demostrado la eficacia de las partículas beta con energías entre 1 y 2 MeV, ya que la misma es suficiente para penetrar unos pocos milímetros a través de la superficie ósea, que es donde están localizadas las células tumorales, pero sin alcanzar a comprometer severa o irreversiblemente la función de las médula ósea que es el tejido y órgano crítico desde el punto de vista radiotoxicológico, consideración fundamental a tener en cuenta en el diseño de radiofármacos para terapia ósea.
Además del fósforo-32 y estroncio-89, mencionados en el comienzo, entre los radionucleidos de mayor interés en relación con la terapia del cáncer óseo, se encuentran el samario-153, el disprosio-165, el holmio-166 y el renio-186, los cuales podrían considerarse como de "segunda generación".
Las partículas beta emitidas por el fósforo-32 y el estroncio-89 tienen rangos de penetración del orden de varios diámetros celulares, hecho que en cierta medida les disminuye su selectividad puesto que siempre existirá la posibilidad de irradiar células sanas fuera de la masa tumoral, aunque en ciertos casos, particularmente cuando se trata de tumores grandes, este hecho puede ser una ventaja.
En cuanto al samario-153 y el renio-186, cuyas partículas beta emiten una energía menor, se los considera más apropiados para la irradiación de tumores pequeños y medianos. Una ventaja adicional de estos radionucleidos es que poseen períodos de semidesintegración muy convenientes del orden de unos pocos días. Además emiten también simultáneamente rayos gamma con energías apropiadas para su eficiente detección y toma de imágenes en cámaras gamma lo cual proporciona valiosa información para el cálculo dosimétrico.
Radiofármacos para la Terapia Paliativa
En los últimos años se han venido investigando compuestos osteófilos de samario y renio destinados a aliviar dolores óseos y algunos se encuentran sometidos a ensayos clínicos. Entre otros se pueden mencionar los compuestos osteófilos 153Sm-EDTMP y 186Re-HEDP. En particular en nuestro país LA CNEA PRODUCE EL COMPUESTO 153Sm-EDTMP. Los estudios indican que estos compuestos son eficaces para eliminar el dolor ocasionado por la metástasis generalizada en los huesos en dosis inyectadas de 0,2 a 1,0 mCi por Kg de peso corporal.
Se ha observado que esta cantidad entrega una dosis de radiación suficiente para aliviar el dolor con sólo una mínima supresión de la médula ósea. Los estudios de mielotoxicidad indican sólo una disminución transitoria del total de plaquetas, granulocitos y linfocitos.
La mayoría de los estudios indican que se produce un alivio apreciable del dolor en el 60-80% de los pacientes en un período que va desde unas pocas semanas hasta 40-45 semanas. Se observa un alivio total en el 20% de los casos. Además de la supresión transitoria de la médula ósea en un período de 2-3 semanas, no se indica ningún otro efecto secundario tóxico de importancia.
En estudios realizados en perros con cáncer primario y metástasis óseas se ha observado que en general hay una respuesta positiva paliativa y en alrededor del 20% de los casos hay inclusive una regresión del tamaño del tumor y extensión del período de sobrevivencia. En estudios complementarios llevados a cabo en seres humanos se llegó a conclusiones similares. De confirmarse estos resultados, la medicina nuclear terapéutica se ampliará y complementará de manera efectiva otras modalidades terapéuticas.
Producción de Radionucleídos
Los radionucléidos mencionados pueden ser producidos en cantidades significativas en reactores nucleares de investigación de mediana potencia (2 a 5 MW) con flujos neutrónicos medios o altos, a través de la activación de blancos apropiados. La producción en estos reactores se ve favorecida por el hecho de los núcleos blancos empleados tienen secciones eficaces de captura de neutrones térmicos relativamente alta.
De cualquier manera los radionucléidos obtenidos por activación neutrónica tienen por lo general actividades específicas bajas o medias, dado que la reacción nuclear neutrongamma no produce radionucléidos libre de portador.
Con el fin de lograr la actividad específica requerida en muchas aplicaciones médicas, se recurre al empleo de blancos enriquecidos en el isótopo estable de interés. Esta práctica tiene el inconveniente, sin embargo, de la poca disponibilidad y los altos precios del material enriquecido.
Otra solución es recurrir al empleo de reactores con flujo neutrónico elevado, aunque la disponibilidad de este tipo de reactores es limitada.
Posibilidades en Latinoamérica
Muchos de los reactores de investigación que operan en Latinoamérica resultan apropiados para la producción de radionucléidos de uso terapéutico. Tal es el caso de los reactores de Argentina, Brasil, Chile, México y Perú. Además existe un adecuado nivel de conocimiento especializado en la producción de radionucléidos y radiofármacos, así como instalaciones de laboratorios básicos. Por lo tanto estos países tienen excelentes posibilidades para llevar a cabo la producción de algunos de los radiosótopos mencionados y sus compuestos marcados para la medicina nuclear terapéutica, particularmente los que se emplean como paliativo del dolor en casos de metástasis óseas.
